1
View
Open Access Peer-Reviewed
Artigo Original

15 anos de morbidade hospitalar do carcinoma medular da tireoide a partir do Registro Hospitalar de Câncer no Brasil

15 years of medullary thyroid carcinoma (MTC) hospital morbidity according to Cancer Hospital-Based Registry in Brazil

Letícia Morais Coelho de Oliveira Sermoud1; Mônica Miguel Brochini2; Henrique de Castro Rodrigues3; Maria de Fátima Gaui1; Maria Stella de Castro Lobo3

DOI: 10.26790/BJO20181447A209

RESUMO

INTRODUÇAO: O carcinoma medular da tireoide (CMT) é um tumor neuroendócrino raro, e representa cerca de 3 a 10% dos carcinomas de tireoide. Entretanto, sua detecçao e intervençao precoces podem modifi car a evoluçao do CMT.
OBJETIVO: Identifi car a frequência do carcinoma medular de tireoide registrada em fontes institucionais (FI) entre 2000 e 2014 no Brasil e suas implicaçoes na saúde pública.
MÉTODOS: Estudo descritivo de dados secundários, obtidos no sítio eletrônico desenvolvido pelo INCA, Integrador-RHC.
RESULTADOS: Identifi caram-se 799 casos de CMT, o que representa 2,0% das neoplasias de tireoide registradas em (FI) no Brasil. Entre 2000 e 2011, houve uma tendência crescente do número de casos registrados da doença, seguida de tendência de queda.
CONCLUSAO: Este estudo identifi cou um percentual de CMT inferior à literatura médica. Podemos conjecturar quatro possíveis motivos: a proporçao é realmente inferior, há problemas no diagnóstico clínico histológico, de acesso ao tratamento ou no registro da doença. De todo modo, sao relevantes novos estudos e práticas para aprimorar o rastreamento e qualifi car o registro desta patologia, visto que a detecçao e intervençao precoces podem modifi car a evoluçao do CMT.

Palavras-chave: Neoplasias da glândula tireoide/epidemiologia; Carcinoma medular; Neoplasia endócrina múltipla; Carcinoma neuroendócrino

ABSTRACT

INTRODUCTION: The medullary thyroid carcinoma is a rare neuroendocrine disease that represents about 3 to 10% of all thyroid cancers. However, its early detection and intervention can improve prognosis. Objective: To evaluate the frequency of registered by institutional database of medullary thyroid carcinoma (MTC) in Brazil between 2000 and 2014 and its implications on public health.
METHODS: Descriptive study based on secondary data from the public domain tab module of the Hospital-Based Registry of Cancer (Integrator-HBRC).
RESULTS: In the analyzed period, there were 799 cases of MTC that represents 2.0 % of all HBRC thyroid neoplasms in Brazil. There was a growing trend of registered cases in period 2000-2011, followed by declining trend afterwards.
CONCLUSIONS: The registered percentage of MTC was lower than that cited in medical literature. We can infer four possible reasons: lower incidence of the disease in Brazil, problems in the clinicohistological diagnosis of the disease, gaps in treatment access, or lack of registry (sub-notification). Nonetheless, further studies and practices shall improve screening coverage and qualify record of the disease given that early detection and intervention may modify prognosis of MTC.

Keywords: Thyroid neoplasms/epidemiology; Carcinoma medullary; Multiple endocrine neoplasia; Carcinoma neuroendocrine

INTRODUÇAO

O carcinoma medular da tireoide (CMT) é um tumor neuroendócrino raro, originário das células C parafoliculares da tireoide, produtoras de calcitonina. A idade média de diagnóstico está entre a quinta e sexta décadas de vida, sendo o sexo feminino o mais acometido.(1) Representa cerca de 3 a 10% dos carcinomas de tireoide, sendo a maioria a forma esporádica.(2,3) Entretanto, aproximadamente 20-25%, com pico de incidência entre 20 e 30 anos de idade, se refere a uma doença hereditária autossômica dominante, com alto grau de penetrância, que consiste em três síndromes genéticas: neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2A, NEM2B e carcinoma medular da tireoide familiar (CMTF).(4-6)

A NEM2A é a síndrome mais comum e inclui o CMT, o hiperparatireoidismo primário e o feocromocitoma. A NEM2B está representada por CMT, feocromocitoma, hábito marfanóide e ganglioneuromatose da mucosa oral e trato gastrointestinal, e é o subtipo mais agressivo de NEM2. A forma hereditária é usualmente bilateral e multicêntrica, enquanto a esporádica, geralmente, se localiza em somente um lobo tireoidiano.(7)

Tanto a forma esporádica quanto a hereditária estao associadas a mutaçoes no proto-oncogene RET (RE arranged during Transfection), cuja pesquisa permite uma avaliaçao da correlaçao genótipo-fenótipo através da identificaçao de mutaçoes específicas no códon do gene RET equivalente a uma determinada apresentaçao clínica.(4) Além disso, a análise genômica de portadores assintomáticos poderia detectar a mutaçao em membros de uma mesma família de um paciente com CMT, o que permitiria a intervençao cirúrgica profilática e precoce.(7,8)

Portanto, um dos primeiros passos necessários para que essas intervençoes precoces possam ser realizadas é o diagnóstico e o conhecimento adequado do número de casos presentes da referida patologia na comunidade, com um mapeamento demográfico.

Na tentativa de identificarmos a frequência desta patologia em nosso meio, nos deparamos com um primeiro obstáculo, que sao diferentes denominaçoes que esta patologia vem sofrendo ao longo dos anos.

De acordo com Al-Rawi et al., o CMT foi inicialmente descrito na literatura alema como Bócio Maligno Amiloide, com posterior denominaçao, em 1959, de Carcinoma Folicular com Coexistência Amiloide. Em 1966, foi reconhecido como Carcinoma de Células C Parafoliculares.(9) Segundo Magalhaes et al., a difi culdade para o diagnóstico do CMT pode nao ser atribuída somente pela ausência de amiloide, mas também pela presença de variantes histológicas deste tipo tumoral, como a variante papilífera, variante glandular/folicular, variante oxifílica, variante de células gigantes, variante de células pequenas, variante escamosa e outras.(1) Além disso, a imunohistoquímica para calcitonina é o método mais confi ável para o diagnóstico,(10) cuja determinaçao deve ser realizada por punçao aspirativa por agulha fi na (PAAF).(11) A calcitonina sérica também tem importância no diagnóstico da referida patologia, devendo ser avaliada.(11)

Além do diagnóstico clínico e/ou histopatológico individual, o registro de dados acerca dos casos de câncer compreende uma parte essencial dos programas de controle do câncer nos países. No Brasil, o registro do câncer foi implantado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) e compreende os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) e Registros Hospitalares de Câncer (RHC).(12) Estes serviços permitem a coleta, o processamento, análise e divulgaçao das informaçoes sobre a doença de forma padronizada, sistemática e contínua.(13)

Os RHC estao presentes em hospitais gerais ou especializados em oncologia e têm como objetivo coletar dados referentes ao diagnóstico, tratamento e desenvolvimento dos casos de neoplasias malignas atendidos dentro dessas instituiçoes. Os RCBP abrangem determinada área geográfi ca e coletam dados de todos os casos de câncer da populaçao da regiao, identifi cados por meio dos hospitais gerais ou especializados, laboratórios de patologia ou hematologia, serviços de verifi caçao de óbitos/necropsias e seguros de saúde.(14)

Apenas os dados dos RCBP sao utilizados na produçao de estatísticas sobre incidência e mortalidade do câncer, pois consideram os casos ocorridos em populaçoes defi nidas – desconsiderar tal aspecto pode representar um erro, ou viés, de seleçao de amostra de uma populaçao de pacientes.(15) Contudo, o consolidado dos dados hospitalares provenientes do RHC de determinada regiao geográfi ca pode servir como uma medida proxy da frequência de diagnóstico clínico/ histopatológico dos casos de câncer daquela populaçao infl uenciada pelo acesso da populaçao aos serviços capazes de garantir o tratamento dos casos. Neste estudo, portanto, os casos do RHC representam a morbidade hospitalar registrada em banco de dados administrativo que pode ser utilizada como medida de frequência para suporte às políticas públicas.

Atualmente, existem no Brasil 15 RHC na regiao Norte, 62 na regiao Nordeste, 32 no Centro-Oeste, 46 no Sudeste e 37 no Sul. Portanto, pode-se afi rmar que existem atualmente em atividade no Brasil pelo menos 192 Registros Hospitalares de Câncer (ABRC, 2017).(16) O objetivo do presente estudo foi descrever o perfi l histológico do carcinoma medular de tireoide (CMT) mencionado nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil, entre os anos 2000 a 2014, como indicador de frequência e acesso aos serviços que possa subsidiar políticas públicas.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo com dados secundários obtidos no sítio eletrônico desenvolvido pelo INCA para consolidaçao de dados hospitalares provenientes dos RHC de todo o Brasil, Integrador-RHC. A unidade de análise foram os casos registrados de câncer de tireoide (C 73.9), destacando-se o subconjunto daqueles medulares de tireoide. As variáveis de interesse analisadas foram: ano do diagnóstico (2000 a 2014), regiao da unidade federativa de residência do paciente (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste, Sul), sexo do paciente (masculino, feminino), faixa etária do paciente (0 a 4, 5 a 9, 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34, 35 a 39, 40 a 44, 45 a 49, 50 a 54, 55 a 59, 60 a 64, 65 a 69, 70 a 74, 75 a 79, 80 a 84 e 85 ou mais anos), tipo histológico (Carcinoma Medular sem outra especifi caçao, Carcinoma Medular com estroma amiloide, Carcinoma Misto Medular Papilar, Carcinoma Misto Medular Folicular e demais tipos histológicos). Foram calculadas frequências relativas para análises do tipo univariada e bivariada. Utilizado o aplicativo Microsoft® Excel® 2016, versao 1702.

 

RESULTADOS

Entre 2000 e 2014, foram identifi cados 39.580 pacientes em acompanhamento hospitalar para tratamento de câncer de tireoide em todo o Brasil. No mesmo período, identifi caram-se 799 pacientes com CMT em tratamento hospitalar, o que representa 2,0% das neoplasias de tireoide no Brasil.

No período, as maiores concentraçoes de paciente em tratamento hospitalar de câncer de tireoide e de CMT foram observadas nas regioes Sudeste (40,9% e 54,9%, respectivamente) e Nordeste (38,6% e 20,8%, respectivamente) do país. No entanto, a figura 1 mostra que, ao considerar a proporçao de CMT entre o total de pacientes com câncer de tireoide, nota-se que as regioes Sudeste (2,7%) e Sul (2,5%) apresentaram as maiores proporçoes e a regiao nordeste fi cou com o menor valor (1,1%).

 


Figura 1. Morbidade hospitalar de câncer de tireoide e proporçao de carcinoma medular da tireoide (CMT), por regiao do país, Brasil, 2000-14 (N=39.580)

 

Verifi cou-se uma frequência de CMT maior entre o sexo feminino (59,9%) do que no masculino (40,1%). A faixa etária entre 45 e 64 anos de idade foi a mais acometida (44,3%) entre os casos de carcinoma medular no período. Já na faixa etária ente 0 e 29 anos, encontramos um acometimento de CMT de 15,3% (Figura 2).

 


Figura 2. Distribuiçao proporcional de CMT por sexo e faixa etária, Brasil, 2000-14 (N=799)

 

O tipo histológico mais encontrado foi o carcinoma medular sem outra especifi caçao (SOE) (94,1%), seguido do carcinoma medular com estroma amiloide (4,4%) (Figura 3). A histologia denominada Carcinoma Medular, SOE, é mais frequente no sexo feminino (59,4%).

 


Figura 3. Distribuiçao proporcional de tipos histológicos de CMT, Brasil, 2000-14 (N=799)

 

Considerando-se os registros ao longo dos anos, observa-se aumento do registro de pacientes com CMT em tratamento hospitalar até o ano de 2011, quando foram notifi cados 91 pacientes em todo o Brasil. Entre 2011 e 2014, houve uma tendência decrescente do número de registros (Figura 4).

 


Figura 4. Morbidade hospitalar de carcinoma medular de tireoide por ano do diagnóstico, Brasil, 2000-14 (N=799)

 

DISCUSSAO

Esta investigaçao identificou uma morbidade hospitalar de 2,0% de Carcinoma Medular de Tireoide no Brasil, o que se mostrou inferior à descrita na literatura médica internacional (3-10%).(2) De acordo com Hundahl et al., em 53.856 casos de Carcinoma de Tireoide analisados nos Estados Unidos, 1928 foram diagnosticados como CMT, o que equivale a cerca de 3,58%, corroborando com os dados encontrados em outras fontes literárias estrangeiras.(17) Kasaian et al. ressaltam que o MTC representa de 5 a 8% dos cânceres da tiroide.(18)

Em outro estudo americano, Roman et al. avaliou características demográficas populacionais num período entre 1973 e 2002,(19) apresentando resultados semelhantes aos encontrados em nosso país, no período entre 2000 e 2014. A mediana de idade encontrada foi de 51 anos,(19) similar a faixa etária do diagnóstico de CMT identificado no Brasil. Notamos, ainda, uma frequência de cerca de 60% de CMT no sexo feminino. Quanto à apresentaçao na infância/adulto jovem (0-29 anos), verificamos que 15,5% possui histologia compatível com CMT, o que equivale (cerca de 15%) com o estudo norte-americano de Hundahl et al.(17)

Verificou-se que a regiao Nordeste, que concentra a maior parte dos casos de CMT juntamente com a regiao Sudeste, tem a menor proporçao dos casos dessa doença. Isso pode ser explicado por uma possível subnotificaçao nessa regiao do país. Silva et al. mostrou que há um desconhecimento dos profissionais da saúde no que tange à notificaçao, o que pode comprometer o sistema de notificaçao brasileiro.(20)

Conforme Roman et al., houve uma tendência de crescimento na identificaçao diagnóstica ao longo dos anos, representado por 25%, 37% e 38%, respectivamente, entre os períodos de 1973-1982, 1983-1992 e 1993-2002.(19) Lim et al., descreveram um aumento no número de casos de Câncer de Tireoide, entre 1974 e 2013, que foi significativo no CMT.(21) Ambos os estudos podem ser justificados pela melhor definiçao diagnóstica em todo o mundo, o que permitiu um crescimento nos diagnósticos alcançados. No entanto, analisando o presente estudo, observa- se um aumento crescente no registro de CMT até o ano 2011, quando houve uma queda. Dessa forma, pode ter ocorrido uma subnotifi caçao ou erros de registro após 2011, uma vez que a tendência seria ampliar o número de diagnósticos realizados devido ao progresso da medicina diagnóstica. Sabe-se, que os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) no Brasil, foram implantados em 1999, o que permitiu rotinas e treinamentos dos profi ssionais dos RHC pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Assim, pode estar justifi cada a tendência crescente do número de casos a partir de 2000. Por outro lado, a queda após 2011, parece refl etir erros no registro ou subnotificaçao.

É preciso destacar ainda, que a dificuldade diagnóstica no que tange à histologia pode acarretar em interpretaçoes errôneas com posterior equívoco nas notifi caçoes. Notamos que em estudos como o de Hundahl et al.,(17) sobre os casos de Carcinoma de Tireoide nos Estados Unidos, os subgrupos histológicos analisados foram: papilífero, folicular, célula de Hurthle, medular e indiferenciado/anaplásico. Já Roman et al.,(19) que avaliou somente Carcinoma Medular de Tireoide, o termo morfológico utilizado foi Carcinoma medular e Carcinoma medular com estroma amiloide. No entanto, a histologia do CMT em pacientes acompanhados nos hospitais brasileiros é revelada, por meio do Integrador RHC, de forma subestratifi cada, com quatro descriçoes: Carcinoma Medular sem outra especifi caçao (SOE), Carcinoma Medular com estroma amiloide, Carcinoma Misto Medular Papilar e Carcinoma Misto Medular Folicular. Assim, o registro hospitalar do CMT parece prejudicado em âmbito nacional, consequência de possíveis desatualizaçoes histológicas ou subestratificaçoes que merecem reavaliaçao das nomenclaturas a fi m de minimizar erros.

Nesse sentido, merece destaque o papel da comissao assessora do RHC(13) – com composiçao interdisciplinar e multiprofi ssional com formaçao médica e nao médica – no suporte técnico à equipe de registradores para aprimoramento das condutas e rotinas, e elucidaçao de dúvidas, algumas de caráter clínico da prática médica como topografi a, histologia e estadiamento.

Dessa forma, é importante que ocorra uma adequaçao dos registros hospitalares tanto no treinamento profissional quanto na melhor denominaçao verificada no Integrador RHC. Por conseguinte, poderemos defi nir corretamente a ocorrência do CMT no Brasil, aperfeiçoando a abordagem terapêutica e profi lática.

Além de viés de seleçao (morbidade hospitalar a qual depende tanto do número de casos quanto do acesso aos serviços de saúde), outros problemas podem interferir na qualidade da informaçao apresentada a partir dos dados dos RHC para estimativa da frequência de câncer na populaçao, a saber: inclusao duplicada de pacientes em tratamento hospitalar, inclusao de pacientes inelegíveis, sub-registro de casos, incompletude dos dados e ausência de informaçoes de casos tratados em serviços privados.(14)

Nao menos relevante, identifica-se outra problemática: o acesso do usuário ao serviço de saúde. Estudos realizados em Pernambuco, Rio de Janeiro e Paraná identifi caram barreiras tanto no diagnóstico quanto no tratamento em todos os níveis da atençao. Entre os problemas identifi cados, destacam-se a cobertura insufi ciente de exames de rastreamento, falta de comunicaçao e coordenaçao do cuidado e baixo vínculo entre profi ssional e paciente (longitudinalidade/continuidade).(22-24) No nível macroeconômico, as defi ciências municipais e a falta de regulamentaçao nacional difi cultam a integraçao da atençao primária e a oferta de serviços especializados disponíveis, especialmente na oferta de exames de apoio diagnóstico.(25)

Com isso, pode estar ocorrendo uma reduçao no número de pacientes que chegam até o atendimento inicial, com consequente queda no diagnóstico, e prejuízo na notifi caçao. Cabe ressaltar, que isto gera uma problemática ainda maior, que é a nao intervençao terapêutica e o rastreamento de outros membros da família, no caso do CMT hereditário.

Diante da suspeita de CMT, tanto na forma esporádica quanto na hereditária, sao necessários exames complementares, como punçao aspirativa por agulha fi na (PAAF) e dosagem sérica de calcitonina, para a obtençao do diagnóstico. Além disso, a pesquisa de mutaçoes ativadoras no proto-oncogene RET é fundamental em ambas as formas da doença, para o diagnóstico e planejamento terapêutico.

Nos casos de CMT hereditário, o principal fator prognóstico para a sobrevida é a realizaçao de tireoidectomia profilática nos indivíduos carreadores de tal mutaçao. Desta forma, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia recomenda em suas diretrizes clínicas, que o estudo genético seja realizado em todos os pacientes e membros de uma mesma família que apresentem o CMT.(8,11)

É neste sentido, que a tireoidectomia profilática deve ser efetuada em idades precoces, dependendo do risco de CMT e de sua classificaçao. Esta sugere o procedimento cirúrgico descrito conforme o códon do gene RET mutado, que coloca o paciente em três níveis: baixo, intermediário e alto risco, devendo a cirurgia ser realizada, respectivamente, entre 5-10 anos de idade, até os 5 anos e antes dos 6 meses de vida.(8)

 

CONCLUSAO

A partir dos dados coletados, este estudo identifcou um percentual de carcinoma medular inferior à literatura médica. Podemos conjecturar quatro possíveis motivos para esse achado que merecem ser analisados: a proporçao é realmente inferior, há problemas no diagnóstico, no acesso ou há problemas no registro da doença.

Considerando o desenvolvimento tecnológico observado em nosso país nas últimas décadas, com consequente avanço na medicina diagnóstica, é possível que estejamos diante de uma subnotificaçao em relaçao ao CMT, visto que sua frequência se encontra reduzida quando comparada com a literatura mundial.

Outro ponto de fundamental importância refere-se à denominaçao empregada e ao registro. Ao analisarmos as diferentes nomenclaturas utilizadas para o CMT no Brasil e em outros países, notamos que temos uma maior subestratificaçao em nosso território, o que poderia gerar dificuldades para os registradores, comprometendo a notificaçao. Assim, uma revisao dessas nomenclaturas deve ser efetivada para minorar esses equívocos. Além disso, treinamentos periódicos por parte dos profissionais da área da saúde devem ser incentivados, para que possamos melhorar nosso registro hospitalar.

Tais registros deveriam ter um maior espaço dentro de cada unidade hospitalar, em que eles necessitem estar presentes, para que o acesso às informaçoes abranja um maior número de profissionais da área médica. Assim, num ambiente de multidisciplinaridade, os registros hospitalares seriam mais representativos, acrescentando ainda mais dados que possam auxiliar no entendimento da política de saúde pública.

No momento em que alcançarmos uma maior compreensao o cenário de saúde pública brasileira, poderemos conhecer com maior exatidao o usuário, melhorando o acesso, agilizando o diagnóstico e intervindo precocemente.

De todo modo, entendemos a relevância de novos estudos no sentido de aprimorar o rastreamento e registro desta patologia, já que a detecçao e intervençao precoces podem modificar a evoluçao do CMT e colaborar com o planejamento e estratégia de tratamento e prevençao desta patologia.

 

REFERENCIAS

1. Magalhaes PK, Castro M, Elias LL, Maciel LM. Carcinoma medular de tireoide:da definiçao às bases moleculares. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003; 47(5):515-28.

2. DeVita, Hellman, and Rosenberg's. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10th ed. Netherlands: Wolters Kluwer; 2015.

3. Kebebew E, Ituarte PHG, Siperstein AE, Duh QY, Clark OH. Medullary thyroid carcinoma. Cancer. 2000; 88(5):1139-48.

4. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009;19(6):565-612.

5. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE. Abeloff's clinical oncology. 5th ed. Netherlands: Elsevier; 2014.

6. Ezabella MCL, Hayashida CY, Abelin NM, Toledo SPA. Car- cinoma Medular da Tireoide. Arq Bras Endocrinol Metab. 1998; 42(4):310-22.

7. Pacini F, Castagna MG, Cipri C, Schlumberger M. Medullary thyroid carcinoma. Clin Oncol. 2010; 22:475-85.

8. Guimaraes J. Neoplasias endócrinas múltiplas. Acta Med Port. 2007; 20(1):65-72.

9. Al-Rawi M, Wheeler MH. Medullary thyroid carcinoma – up-date and present management controversies. Ann R Coll Surg Engl. 2006; 88(5):433-38.

10. Hayashida CY, Alves VA, Kanamura CT, Ezabella MC, Abelin NM, Nicolau W, et al. Immunohistochemistry of medullary thyroid carcinoma and C-Cell hyperplasia by an affi nity-purifi ed anti-human calcitonin anti-serum. Cancer. 1993; 72(4):1356-63.

11. Maia AL, Siqueira DR, Kulcsar MA, Tincani AJ, Mazeto GM, Maciel LM. Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendaçoes do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(7):667-700.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2011.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Registros hospitalares de câncer: planejamento e gestao. 2a ed. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2010.

14. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Registro de câncer: princípios e métodos. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 1995.

15. Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS, Skeet RG, editors. Cancer Registration: principles and methods. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 1991. (IARC Scientifi c Publications, No. 95).

16. Associaçao Brasileira de Registros de Câncer. Registros de Base Hospitalar. Jaú: Associaçao Brasileira de Registros de Câncer; 2017. [citado 2018 Mar 23]. Disponível em www.abrc.org.br.

17. Hundahl AS, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base Report on 53.856 cases of Thyroid Carcinoma Treated in the U.S., 1985-1995. Cancer. 1998; 83(12):2638-48.

18. Kasaian K, Wiseman SM, Walker BA, Schein JE, Hirst M, Moore RA, et al. Putative BRAF activating fusion in a medullary thyroid cancer. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2: a000729.

19. Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of medullary thyroid carcinoma – demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases. Cancer. 2006; 107(9): 2134-42.

20. Silva GA, Oliveira CMG. O registro das doenças de notifi caçao compulsória: a participaçao dos profi ssionais da saúde e da comunidade. Rev Epidemiol Control Infec. 2014;4(3):215-20.

21. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 317(13):1338-48.

22. Silva MR, Braga JP, Moura JF, Lima JT. Continuidade Assistencial a mulheres com câncer de colo de útero em redes de atençao à saúde: estudo de caso, Pernambuco. Saúde Debate. 2016;40(110):107-19.

23. Rangel G, Lima LD, Vargas EP. Condicionantes do diagnóstico tardio do câncer cervical na ótica das mulheres atendidas no Inca. Saúde Debate. 2015; 39(107): 1065-78.

24. Carvalho BG, Domingos CM, Leite FS. Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Câncer de Colo Uterino: visao das usuárias com alteraçao na citologia oncótica. Saúde Debate. 2015; 39(106):707-17.

25. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O siste- ma de saúde brasileiro: história, avanços e desafi os. Lan- cet. (Série Brasil). 2011;11-31.

Received in May 22 2017.
Accepted em March 18 2018.

Confl itos de interesse: não há


© All rights reserved 2019 - Brazilian Journal Of Oncology